您的位置:首页 >> 伤寒论 >> 伤寒论 辨太阳病脉证并治下

伤寒论 辨太阳病脉证并治下

时间:2013/4/14 14:06:46  点击:3432 次
问曰:病有结胸①,有脏结②,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。

【注释】
①结胸:候名,主要症状是心下硬痛。
②脏结:候名,症状与结胸相似,而性质不同,为脏气虚寒而结。

【译文】
问:病症有结胸,有脏结,它们会有什么样的表现呢?答:胸脘部按之疼痛,寸部脉象浮,关部脉象沉,即“结胸”。

【评析】
本条讲结胸症的主要脉症。
结胸与脏结是两类不同的症候,结胸症以属阳、属实、属热为多,脏结症则属阴、属虚、属寒;性质完全相反,而临床症状却有许多相似之处,因此有必要作出鉴别。
按之痛,是结胸的主症,因热邪与痰水互结于胸中,所以按之有压痛感;寸脉浮,关脉沉,是结胸的主脉,结胸症的病位偏上,所以寸脉浮,而邪热陷于里,与有形的痰水搏结于胸脘之中,所以关脉沉,邪结而正气不虚,必是沉而有力。

【原文】
何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑①者,难治。

【注释】
①舌上白胎滑:舌上白滑苔。

【译文】
什么叫脏结症?答:和结胸症的症状相似,但饮食如常,时时下利,寸部脉浮,关部脉小细沉紧,叫做脏结症。舌上苔白而滑的,不容易治疗。

【评析】
本条讲脏结症的主要脉症。

【原文】
脏结无阳证①,不往来寒热,一云寒而不热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。

【注释】
①阳证:发热、口渴等热象。

【译文】
脏结未表现出阳热症症候,不发往来寒热,病人不烦躁而安静,舌苔滑,治疗不能用泻下法。

【评析】
本条讲补述脏结的症候特点和治疗禁例。
本条进一步说明脏结症的属性是纯阴无阳。无阳症指没有发热、口渴等里热症候,也没寒热往来等少阳症候。邪结在里,应见烦扰不安,其人反静而不烦,可见正阳不振无力与邪抗争,而舌上苔滑,更是阳气大虚的确据,所以虽有像结胸那样的硬满症状,亦决不可治以攻下方法。

【原文】
病发于阳,而反下之,热入因作结胸,病发于阴,而反下之,因作痞①也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓②状,下之则和,宜大陷胸丸方。

【注释】
①痞:症候名,主要症状是胃脘部痞塞不舒,按之不痛。
②柔痓:“痓”当做“痉”,是项背强直角弓反张的症候名称,有汗的叫柔痉。

【译文】
太阳病,邪气盛实,误用下法,邪热内陷,就会成为结胸。病发于里,正气不足,误用下法,就会成为痞症。所以成为结胸,是因为攻下太早的缘故。结胸症,项部也会强直,如同柔痉一样,以攻下治疗,强直就可转为柔和,可用大陷胸丸。

【评析】
本条论结胸症和痞症的成因,及结胸邪势盛实于上的症治。
本条可分前后两节,前节是论述结胸和痞症的成因;后节是说明结胸症邪势盛实于上的治法和主方。
“阴阳”二字,概括了性质相对的一切事物,本条所说的“病发于阳”意指太阳表症,阳盛体壮,同时内有有形痰水,由于攻下太早,致邪热内陷,与痰水相结,成为结胸。所谓下之太早,就是对结胸症成因的补充说明。“病发于阴”,是指本属里症,病人的体质较弱,内无有形痰水,所以误下之后,仅是热壅气滞而成痞,却不疼痛。有些注家,以风寒营卫解释病发于阳与病发于阴,显然是不恰当的。
下节所说的结胸项强如柔痉状,并不是真正的柔痉,乃因胸脘部硬满疼痛,邪势盛实于上,头后仰而不能前俯,好像项部强直的柔痉一样,其实和筋脉失养的项强是毫不相干的。正由于这种项强是胸部水热结聚的影响,所以下之始和,但毕竟邪势偏上,因而适用大陷胸丸以缓攻之。

大陷胸丸方
大黄半斤、葶苈半升(熬)、芒硝半升、杏仁半升(去皮尖熬黑)。
右四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水两升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。

【原文】
结胸症,其脉浮大者,不可下,下之则死。

【译文】
结胸症,脉象浮大的,治疗不能用攻下法,若攻下,就会导致病人死亡。

【评析】
本条讲结胸症脉浮大的,禁用下法。
寸脉浮,关脉沉,原是结胸症的主要脉象,然浮象仅见于寸口,今浮大脉见于寸关尺三部,则应引起注意,不可仅据结胸症而径用攻下。浮大脉之所以不可下,其原因主要有二:一是浮大有力,为表邪尚盛,前因误下而成结胸,今若再下,必致表邪尽陷,使病势加剧;二是浮大无力,为邪实正虚,下之则正气不支,虚脱而死。本条下之则死,当是指浮大无力。

【原文】
结胸症悉具,烦躁者亦死。

【译文】
结胸症的临床症候都已具备,而烦躁不宁的,也属于死候。

【评析】
本条讲结胸症的死候。
所谓结胸症悉具,是指心下痛,按之石硬,从心下至少腹硬满而痛不可近,日晡所小有潮热等症状而言。当此之时,邪气鸱张已甚,复见烦躁不宁,乃正不胜邪之征,补泻两难,下之则正虚不支,不下则邪实不去,所以预后不良。

【原文】
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,一云头痛即眩,胃中空虚,客气①动膈,短气躁烦,心中懊,阳气②内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还③,小便不利,身必发黄。

【注释】
①客气:邪气,因从外来,故叫客气。
②阳气:表邪而言,不是指正气。
③剂颈而还:“剂”同“齐”,谓汗出到颈部而止。

【译文】
太阳病,脉象浮而动数,脉浮主风邪在表,数主有热,动脉主痛,数又主虚。症见头痛发热,轻微盗汗,反而怕冷,这是太阳表症未除。医生本应从表论治,却反而用攻下的方法治疗,由于胃中空虚而无实邪,误下后邪气内陷,邪热与水饮相结于胸膈,所以蛇婆子出现脉动数变迟,胸胁心下疼痛拒按,短气,烦躁不安,这样结胸症就形成了。主治用大陷胸汤。如果不形成结胸,只见头部汗出,到颈部为止,其他部位不出汗,小便不通畅,身体发黄的,则是湿热郁蒸发黄症。

【评析】
本条讲表症误下,致成结胸或发黄的病理机转,及结胸症的治法。
本条主要讨论表里辨症与表症误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太阳病,脉浮而动数,脉浮主表,动为邪盛主痛,数为体表有热,所以脉浮动数为风邪盛而表热,里无实邪,故曰“数则为虚”。头痛发热是表症,微盗汗出属少阳有热,是表邪已有内传之势。如果邪全传里,则恶寒当罢,现在仍然恶寒,可见表尚未解,故特提出“而反恶寒者,表未解也”,用一“反”字,以突出恶寒识辨表症的关键,表未解的不可攻里,这是治疗的原则。由于医者失察,竟用攻下之法,因而表邪内陷而成为结胸症。邪陷热结,所以动数之脉变为迟脉;误下则损伤胃气,致胃中空虚,热邪动膈,故膈内拒痛,热邪陷与水邪相结,心下因而硬满疼痛,成为结胸。邪结热扰,同时还可伴见短气躁烦,心中懊。结胸症因热与水结,故治宜泄热逐水破结的大陷胸汤。

大陷胸汤方
大黄六两(去皮)、芒硝一升、甘遂一钱匕。
右三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

【原文】
伤寒六七日,结胸热实①,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

【注释】
①结胸热实:结胸症的性质属热属实,与寒实结胸症不同。

【译文】
外感病六七天过后,形成热实结胸症,脉象沉而紧,胸脘部疼痛,触按像石头一样坚硬的,主治用大陷胸汤。

【评析】
本条讲外感病程中,未经误下也可发生大结胸症。
病人平素内有水饮,表邪入里化热与之相结,也能形成结胸症,所谓热实,是指结胸症的性质,与下条的寒实结胸症正好相对。
由于邪盛自传于里,热与水结,所以脉沉而紧。这里“迟”与“紧”都属于邪结,不可误认属寒。水与热搏结于胸脘,所以心下痛,按之石硬。结胸症既具,当然也应用大陷胸汤主治。

【原文】
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热①者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

【注释】
①无大热:外表无大热。

【译文】
患伤寒十多日,热邪结于里,而又往来寒热的,可用大柴胡汤。假如只有结胸症状,外表无大热的,这因水结于胸胁,仅头部微微汗出,可用大陷胸汤主治。

【评析】
本条讲大陷胸汤症与大柴胡汤症的鉴别。
伤寒十余日,热结在里,自应有里热实的症候,未提属于省文。兼见往来寒热的少阳症,就不可单纯攻下,而应治以和解兼攻的大柴胡汤。如果出现心下硬痛等结胸症的主症,而体表没有大热,只是头部微有汗出,这是水热结在胸胁,水汽不克布达全身,而但蒸腾于上的标志,因此,宜用逐水荡热的大陷胸汤主治。

【原文】
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,一云日晡所发心胸大烦,从心下至少腹硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。

【译文】
太阳表症,反复发汗而又行攻下,出现五六天不解大便,舌上干燥,口渴,午后微有潮热,从剑突下一直到少腹部坚硬胀满疼痛,不能用手触摸的,主治用大陷胸汤。

【评析】
本条讲大结胸症与阳明燥实症的鉴别。
太阳病重发汗而复下之,为治失其宜,以致邪不得外解而向内传,根据五六日不大便,舌上干燥而渴,日晡所小有潮热,颇仍阳明里实症,但是阳明里实症为肠中燥屎阻结,其腹痛仅限于脐部周围;而本症却是从心下至少腹皆硬满而痛,不可近,表明痛势很剧,因知这是水热相结、邪势迄上际下的大结胸症,切不可误用大承气汤,而应治以逐水荡热的大陷胸汤。

【原文】
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

【译文】
小结胸的病位,正当心下胃脘部,以手按之则疼痛,脉象浮滑的,用小陷胸汤主治。

【评析】
本条讲小结胸的症治与主方。
误下邪陷,热与水结,为大结胸症,心下硬痛,甚则从心下至少腹皆硬满而痛,不可近,脉寸浮关沉,或沉紧;此则正在心下,按之始痛,乃因热与痰结,范围小而程度轻,所以症名为小结胸。浮脉为阳热,滑脉主有痰,本症为痰热相结,所以脉象浮滑。治以小陷胸汤,即取其清热消痰的作用。

小陷胸汤方
黄连一两、半夏半升(洗)、栝楼实大者一枚。
右三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取两升,去滓,分温三服。

【原文】
太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分①也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利②也。

【注释】
①寒分:寒饮,以饮邪性寒,故曰寒分。
②协热利:挟表热而下利。

【译文】
得了太阳病两三天后,不能平卧,只想坐起,胃脘部痞结胀硬,脉象微弱的,这是素有寒饮结聚在里的缘故,治疗却反而用攻下法,因而腹泻形成。若腹泻停止的,结胸就会形成;若腹泻不停止,到第四天又再攻下,就会引起协热利。

【评析】
本条讲素有痰饮之人,患太阳病,误用下法,可引起结胸或协热利的变症。
本条从“太阳病”到“此本有寒分也”为一节,说明未下前的脉症特点。太阳病两三日,见到卧起不安,心下痞结,是病邪由表传里之症,如果脉象洪大滑实,可能为邪传阳明,但脉不是洪滑而是微弱,脉症合参,则知不是阳明热实,乃是素有寒饮所致。从“反下之”到“此作协热利也”为一节,说明医者诊断不明,将素有寒饮的心下痞结,误作热实症而使用攻下,以致引起下利的变症。这时如果表热未尽,则名协热利。至于“若利止,必作结胸”,联系素有寒饮来看,不会是自动利止,当是指未作下利,将可能成为结胸症。四日复下之,也应在未发生下利之时,否则,已经下利,岂有再用下法的道理。此处的协热利是指协表热而下利,与桂枝人参汤所主的协热而利的精神是一致的,不是真正属热的下利。

【原文】
太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸。脉紧者,必咽痛。脉弦者,必两胁拘急。脉细数者,头痛未止。脉沉紧者,必欲呕。脉沉滑者,协热利。脉浮滑者,必下血。

【译文】
太阳表症,误用了攻下方法,病人的脉象急促,但未见结胸症状,这是邪未内陷而欲外解的征象。脉象浮的,可能发作结胸。脉象紧的,可能发生咽痛。脉象弦的,大多伴有两胁拘急。脉细数的,头痛还未停止。脉沉紧的,必有气逆欲呕。脉沉滑的,会出现协热下利。脉浮滑的,必发生大便下血。

【评析】
本条讲脉症互参,举脉问症。
太阳病,误用下法的变症颇多,但总的机转,不外表邪内陷,在上为咽痛、头痛,在下为下利、便血,在中为结胸,或为两胁拘急,如正气尚盛,邪未内陷,仍能外出而病解。本条似乎据脉测症,实际是根据脉与症的关系,阐述举脉问症的辨证方法,仍然是脉证合参,而不应理解为仅据脉象。

【原文】
病在阳,应以汗解之,反以冷水潠①之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散。若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。一云与三物小白散。

【注释】
①潠:含水喷洒称“潠”,是古代的一种退热方法。

【译文】
病在表,应用发汗法解表去邪,却反而用冷水喷洒浇洗来退热,热邪被水饮郁遏不能解除,使热更甚,怕冷,皮肤上起鸡皮疙瘩,想喝水,但又不是很口渴的,可给予文蛤散治疗。若服药后仍不愈的,可以用五苓散治疗。寒实结胸,有结胸主症,无热症症候表现的,治疗可用三物白散。

【评析】
本条分述水寒郁遏表阳与寒实结胸的症治。
同是水寒之邪,一则水寒在外而郁遏表阳,一则水寒在内而相结于中,所以同条论述,以资比较。
病在阳,应以汗解之,指太阳表症,当用汗法以解除在表之邪,今当汗不汗,反以冷水潠灌,非但表不得解,反使腠理更加闭郁,而发热更不得去,所以说,其热被劫不得去。由于寒水潠灌,腠理愈闭,邪不去而阳更郁,因而心烦更甚,弥、更、益叠用,意在形容烦的程度严重。寒主收引,水寒外束肌肤,所以肉上粟起。意欲饮水由于烦甚,但里无燥热,所以反不渴,这是表阳郁遏致烦与里热伤津之烦的鉴别要点。水寒郁遏表阳,所以治宜文蛤散。假如用文蛤散未效,再用通阳化气的五苓散。这是一症二法,可根据病情灵活选用。
寒实结胸,指结胸症的性质属寒属实,与热实结胸完全相反,既名结胸,自是具有心下硬痛等症,所以省略未提,与热实结胸的主要区别是“无热证”,那么,口中不干不燥,舌苔白腻滑润,脉象沉迟等寒症自不言而喻,也就无须赘举了。既然是寒与痰水相结,故宜三物白散以逐水祛寒破结。“小陷胸汤”四字应是衍文,不必深究。其实早在唐代孙思邈所著的《千金翼方》已经直接写作“三物小白散”。宋代庞安常所著的《伤寒总病论》与朱肱所著的《类证活人书》均作三物白散,庞氏并且明确断言“小陷胸者非也”。明清许多注家对此仍然多方曲解,未免徒乱人意。

文蛤散方
文蛤五两。
右一味为散,以沸汤和一升温服,汤用五合。

五苓散方
猪苓十八铢、去黑皮白术十八铢、泽泻一两六铢、茯苓十八铢、桂枝半两,去皮。
上五味,捣为散。白饮和方寸匕服之,每日三服,多饮暖水,汗出愈。

白散方
桔梗三分、巴豆一分(去皮心,熬黑,研如脂)、贝母三分。
右三味为散,内巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服,强人半钱匕,赢者减之。病在膈上必吐,在膈下必利,不利,进热粥一杯,利过不止,进冷粥一杯。身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若以水潠之洗之,益令热劫不得出,当汗而不汗则烦,假令汗出已,腹中痛,与芍药三两,如上法。

【原文】
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞硬者,当刺大椎第一间①、肺俞②、肝俞③,慎不可发汗。发汗则谵语,脉弦,五日谵语不止,当刺期门④。

【注释】
①大椎第一间:在第七颈椎和第一胸椎棘突之间,主治外感风寒疟疾,头项强痛,背膊拘急等症。
②肺俞:当第三第四胸椎横突起间,在脊外方一寸五分,主治外感上气,喘满咳嗽等症。
③肝俞:当第九第十胸椎横突起间,在脊椎外方一寸五分,主治气痛,呕酸,胸满,肋痛,黄疸等症。
④期门:乳直下二肋间,主治热入血室,伤寒过经不解,胸胁疼痛,呕吐等症。

【译文】
太阳与少阳两经皆病,出现头痛项强,或者眩晕昏冒,时而心下痞塞硬结、如结胸状的,应当针刺大椎、肺腧、肝腧,千万不能发汗。误用发汗就会出现谵语、脉弦,若经过五天,谵语仍然不止者,应当针刺期门,以泄其邪。

【评析】
本条讲太阳少阳并病,治宜针刺法,禁用汤剂发汗。
太阳与少阳并病,既有头痛项强的太阳症,又有头眩昏冒、胸胁痞满的少阳症,由于邪已渐入而气机壅滞,所以又有时发生心下痞硬如结胸状。此证虽有太阳之表,却不可发汗,虽似结胸,也不可泻下,最好是用刺法治疗。何以宜刺大椎、肺腧、肝腧?因为大椎是手足三阳经交会的地方,刺大椎可治外感风寒,项强发热,肺腧与肝腧都属于太阳膀胱经,刺肺腧可以理气退肌表之热,刺肝腧可以和血泄少阳之火,一方面外解太阳,另一方面寓有宣肺畅肝的作用,所以三穴并刺,治太阳、少阳并病有良效。假使误用汤剂发汗,反而徒伤津液,少阳之火愈炽,木盛侮土,因而发生谵语。这种谵语与阳明谵语不同,脉弦为鉴别要点,所以谵语脉弦并提。经过五日,谵语仍然不止,可见木火犹炽,故刺期门穴以治之。期门是肝之募穴,刺之则木火得泄,木火除则谵语自止。

【原文】
妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室①也,当刺期门,随其实而泄之。

【注释】
①血室:各家见解不一,有的认为是冲脉,有的认为是肝脏,有的认为是子宫,据此病多见于月经期,自然与子宫有关,但其病理机转与肝脏、冲脉都有关系,不应偏执。

【译文】
妇人患太阳中风症,发热恶寒,正值月经到来,七八日后,热退脉迟身凉,胸胁下胀满,好像结胸症状、语言错乱的,这是热邪进入血室所致,当刺期门穴,以祛其实邪。

【评析】
本条讲热入血室的成因、症状和治法。
发热恶寒,是太阳中风的表症,如正胜邪却脉静身凉,便不会有其他症状存在。此症是太阳中风时经水适来,七八日后,血室空虚,外邪乘虚而入,邪内入所以表热退而身凉,脉迟乃因血行阻滞,不可误作脉静,也不同于里寒。胸胁是肝胆经络所循行的部位,肝藏血,主疏泄,血行既滞,则肝脉不和,势必疏泄不利,所以胸胁下满如结胸状,后世称为“血结胸”。热邪内入血室,血热上侵心神,神明混乱,所以谵语,与阳明肠中燥结所致的谵语完全不同。期门为肝的募穴,故用刺法以泄其实邪。

【原文】
妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

【译文】
外感风邪的妇人,七八天过后,出现了发热怕冷定时发作的症状,月经恰在这时中止,这是热入血室。因为邪热内入血室与血相结,故发热怕冷定时发作,似疟疾,主治用小柴胡汤。

【评析】
本条讲热入血室寒热如疟的治法。

【原文】
妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气,及上二焦,必自愈。

【译文】
妇人患伤寒症,发热,正值月经到来,白天神志清楚,晚间谵语妄见,这是热入血室,不可用损伤胃气及上二焦的方药,可能自动痊愈。

【评析】
本条讲热入血室的神识见症与治疗禁例。
妇人伤寒发热,如果邪向内传,不值月经期,多传于少阳或阳明气分;适值月经期,就有邪入血室的可能。热入血室,除了会有胸胁下满如结胸状,或寒热发作有时等见症,还会出现昼日明了,暮则妄言妄见的神志症状,这是因为,病在血分,而不在气分,气属阳,所以昼日明了,血属阴,所以暮则谵语。这种谵语,和阳明燥实无关,当然不宜攻下,邪不在表,亦不在膈,所以也不可发汗、涌吐,“无犯胃气,及上二焦”即指禁用汗、吐、下三法。至于“必自愈”,是说有自愈的可能,不是不治自愈。庞安常主张,“先宜小柴胡汤,不差,可刺期门”,是符合“随其实而取之”的精神的。

【原文】
伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼①,微呕,心下支结②,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

【注释】
①支节烦疼:支节指四肢关节,烦疼说明疼痛之甚。
②心下支结:心下感觉支撑闷结。

【译文】
外感病六七天,发热,微微怕冷,四肢关节疼痛,微微作呕,胸脘部满闷如物支撑结聚,表症还未解除的,主治用柴胡桂枝汤。

【评析】
本条讲邪入少阳而太阳表症未罢的治疗。
伤寒六七日,为病解的日期,如果未解,就要内传;现在恶寒虽已减轻,但仍然发热,而且四肢关节疼痛尚甚,可见太阳表症虽轻而犹未罢。同时又现轻微呕吐,并感心下支撑闷结,这是少阳病的症状,不过症情比喜呕与胸胁苦满为轻。外症未去,指桂枝症,所以用柴胡汤与桂枝汤合方,各取半量,以双解两经之邪。

柴胡桂枝汤方
桂枝一两半(去皮)、黄芩一两半、人参一两半、甘草一两(炙)、半夏二合半(洗)、芍药一两半、大枣六枚(擘)、生姜一两半(切)、柴胡四两。
右九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云人参汤,作如桂枝法,加半夏、柴胡、黄芩,复如柴胡法。今用人参做半剂。

【原文】
伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

【译文】
外感病五六天后,已经发汗又用泻下,出现胸胁满闷微有硬结,小便不利,口渴,不呕,头部出汗,发热畏寒交替而作,心中烦躁不安的,这是病未除的缘故,主治用柴胡桂枝干姜汤。

【评析】
本条讲邪入少阳,饮结阳郁的症治。
伤寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻里,而病不解除,足见汗下均不得当。而胸胁满微结,往来寒热,心烦,均是少阳主症,因知为邪入少阳,枢机不利。三焦决渎失职,所以小便不利,水蓄气滞,津不上承则口渴,胃气尚和则不呕,阳郁不宣,邪热上蒸则头汗出。总的病机为少阳枢机不利,微饮内结,阳热遏郁。治当和解枢机,宣化停饮,透达郁阳,方用柴胡桂枝干姜汤。

柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤、桂枝三两(去皮)、干姜二两、栝楼根四两、黄芩三两、牡蛎二两(熬)、甘草二两(炙)。
右七味,以水一斗二升,煮取六升,再煎取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。

【原文】
伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结①,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

【注释】
①阳微结:因热结于里而大便秘,叫做阳结。热结的程度轻,叫做阳微结。

【译文】
外感病五六天后,头部出汗,微感畏寒,手足冷,脘腹部胀满,口中不想进食,大便坚硬,脉象沉紧而细,属阳微结症,必然既有表症又有里症。脉沉,主病在里,汗出是阳微结的表现。若是纯阴结症,病邪应完全入里,不应该再有表症,而此症是半在里半在表,表症仍然未解。脉虽然沉紧,却不是少阴病,因为阴症不应该有汗出,现有头部汗出,故可知不是少阴病。治疗可以用小柴胡汤。若服小柴胡汤后仍然不爽快的,可微通其大便,大便一通,即可痊愈。

【评析】
本条讲阳微结症的辨治。
本条从“伤寒五六日”至“复有里也”,是论述阳微结的脉症及阳微结的病机特点。但是这些脉症,颇似阴症、虚症、寒症,较难确诊,因而接着反复讨论,指出了辨证的关键——头汗出,以阴不得有汗,据以推断症属阳微结,不是少阴的纯阴结。微恶寒,手足冷,是阳郁于里不得外达,脉沉细或沉紧,也是因阳郁于里而脉道滞塞,不是阳虚里寒。既然已排除了里虚寒的阴结,那么,自应属于里实热的阳结了。但是大便虽硬,却无潮热腹满痛等症,仅见心下满,口不欲食,可见只是胆胃气滞的阳微结症。最后在明确诊断的前提下,作出针对性的治法,可与小柴胡汤。这是因为小柴胡汤和解枢机,不仅能和表里,而且能调经府,恢复胃气和降功能的作用,所以药后自能结开便通而愈。假使药后大便未通,症情还没有完全消除,所谓“不了了”,是指已经获效,但病情尚未完全解除的意思,只要大便一通,则自然痊愈,示人不必改弦易辙而投其他下剂,以免诛伐无过。当然,也不能认为绝对禁下,在小柴胡汤中酌加一些泻下药物,也是可以的。关于“必有表,复有里”与“半在里半在外”,皆是对举之词,意在说明阳微结症的病机特点,热虽结于里但病势轻浅,所以既不可发汗,也不可攻下,更不能表里同治,只宜用小柴胡汤和解少阳枢机。因此,不应理解为表里症同具,更不能理解为一半表症与一半里症。

【原文】
伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

【译文】
伤寒五六日,呕逆而且发热,小柴胡汤症的主症已经具备,而用了攻下方药,但只要柴胡仍在,就仍可用柴胡汤治疗。这虽然已经误下,也不是逆候,服小柴胡汤之后,定会发生蒸蒸振战,然后发热汗出而病解。假如下后发生心下满而硬痛的,这是结胸症,可用大陷胸汤主治。如果心下只是闷满而不疼痛的,这是痞证,柴胡汤是不适用的,宜用半夏泻心汤。

【评析】
本条讲柴胡症误下后的三种转归及治法。
据“有柴胡症,但见一症便是,不必悉具”的精神,呕而发热,则柴胡症的主症已经具备,自应治以小柴胡汤。反用他药下之,当然属于误治。但由于患者的体质与误用的药物,都有一定的差异,因而误下后就有许多不同的转归。本条所述主要有三种情况:
一是误下后柴胡症仍在,因知邪未内陷,虽然误下,不是逆候,所以仍可再用柴胡汤治疗。不过,原来的症情虽然未变,但正气毕竟受到损伤,当服用助正达邪的小柴胡汤后,正气得药力之助而奋起驱邪,于是发生蒸蒸而振,随之发热汗出而病解。这种汗解方式,后世称为战汗。如果病程很短,邪在表而正气不弱,汗解时是不会发生震颤的。
二是误下后邪已内陷,如果其人素有痰水,热与水结,就会发生心下满而硬痛的大结胸症,可治以大陷胸汤。
三是患者素无痰水,虽然误下邪陷,仅是心下闷满,但不疼痛,这与有形邪结的结胸症不同,而是正虚邪结,胃气壅滞的痞症。邪已内陷,当然非柴胡汤所能治,而必须使用苦、辛、甘相伍的半夏泻心汤了。

半夏泻心汤方
半夏半升(洗),黄芩、干姜、人参、甘草(炙)各三两,黄连一两,大枣十二枚(擘)。
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。须大陷胸汤者,方用前第二法。一方用半夏一升。

【原文】
太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

【译文】
太阳与少阳并病,反而用攻下治疗,使结胸形成,出现心下硬结,腹泻不止,汤水不能下咽,烦躁不安。

【评析】
本条讲太少并病,误下致成结胸危候。
太阳病邪在表,固不可下,少阳病邪在半表半里,亦不可下,太阳邪并少阳,虽然已渐入里,但还未至里实,反用下法,遂致邪内陷而成结胸症。本症不仅心下满硬,而且下利不止,水浆不下,邪结正伤,胃伤则气逆而食不入,脾伤则气陷而利不止,脾胃机能行将败绝,而邪结不去,正虚邪扰所以心烦。此时补泻两难,预后大多不良。

【原文】
脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡①,但气痞耳。

【注释】
①濡:与“软”同,柔软的意思。

【译文】
脉象浮而且紧,主太阳表症,误用了下法以后,浮紧变为沉紧,遂成痞症。按之柔软,因为仅是气分的痞结。

【评析】
本条讲痞症的成因、脉症与病机。
痞症是以胃脘部痞塞闷满为主症的症候名称。本条补充出痞症的脉象、症状及病机特点:脉浮而紧,是太阳伤寒的主脉,应该用辛温发汗法以解表,反而使用下法,势必表邪内陷而发生变症,痞症即误下而致的变症之一。所谓“紧反入里”,就是对误下前后脉象变化的动态描绘,实际也是对误下致痞病机的动态描绘,“紧反入里”指脉由浮紧演变为沉紧,浮紧由于正气御邪而搏于表,沉紧则标志着邪已内陷而结于里。紧主邪结,不专主寒邪。脉与症密切关连,从脉紧的由浮变沉,因知邪内陷结于里而成痞。不过这种痞症内无有形实邪,仅是无形气滞,所以又接着交代其特点是“按之自濡”,其病机特点是“但气痞耳”。掌握了这些,就不难与结胸症心下硬满而痛,手不可近,作出明确的鉴别。

【原文】
太阳中风,下利呕逆,表解者乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

【译文】
太阳中风,表症未解,又见下利,呕逆等水饮症,症属表里同病,治当先解表,解表症后,才能攻逐在里的水饮。若见微微出汗,定时而发,头痛,胸脘部痞结胀硬,牵引胸胁疼痛,干呕、短气、汗出不怕冷的,这是表症已解,而水饮停聚胸胁,主治用十枣汤。

【评析】
本条讲外感表症兼胸胁悬饮的症治。
本条讨论太阳中风的外感表症兼下利呕逆的悬饮里症,在这种情况下,治疗应当遵循先表后里的原则,所以说“表解者乃可攻之”。未提中风的症状,属于省文,切不可将下利呕逆,误作中风症候。否则,其后的“表解者乃可攻之”的治疗原则,就没有着落了。下利与呕逆,乃水邪上攻下迫所致,但是仅据下利呕逆,很难与太阳阳明合病相鉴别,因而颇有必要进一步指明辨证要点:其一,漐漐汗出颇似太阳中风之表虚症,但中风症的汗出不是发作有时,今阵发性地漐漐汗出,乃因水邪外迫肌肤,影响营卫的功能所致。其二,头痛似表,但表症头痛,必有恶寒,今不恶寒,因知这种头痛,亦为水邪攻冲所致。其三,心下痞硬满,颇似结胸和痞症,但痞症不痛,结胸症虽痛却不是引胁下痛,实际上悬饮以胸胁痛为主症,此处先举心下痞硬满,当是为了便于类比鉴别的缘故。悬饮的主症既具,那么,则不难看出干呕短气,也是因于水邪,犯胃则胃气上逆而干呕,犯肺则肺气不利而短气。这一切都是胸胁悬饮的症候,所以最后又着重指出“汗出不恶寒者,此表解里未和也”,这是辨表里的主要依据。胸胁悬饮症不同于大结胸症,自非大陷胸汤所宜,而应以十枣汤主治。

十枣汤方
芫花(熬)、甘遂、大戟。
右三味,等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少,病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【原文】
太阳病,医发汗,遂发热恶寒。因复下之,心下痞。表里俱虚,阴阳气并竭①,无阳则阴独②。复加烧针,因胸烦。面色青黄,肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈。

【注释】
①阴阳气并竭:表里之气均受损。
②无阳则阴独:表症已罢,而里症独具。

【译文】
太阳病,医生使用发汗法治疗,汗后仍然发热畏寒,于是又用攻下法治疗,误汗伤表,误下伤里,致表里正气均虚,阴阳之气同时虚竭,表症已无,而里症独存,故见心下痞满。医者治疗再用烧针法,使脏气大伤,出现心胸烦躁不安,面色青黄、筋肉跳动的,为难治之候;若面色微黄、手足温暖的,表明胃气尚存,较易治愈。

【评析】
本条讲汗下烧针导致的变症及预后判断。

【原文】
心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

【译文】
病人感到心下痞塞,但按之柔软,其脉象关部浮的,用大黄黄连泻心汤主治。

【评析】
本条讲热痞的脉症特点和主治方法。
热邪内陷而胃气壅滞,以致发生心下痞塞不畅。这种痞症,单纯由于气滞,所以按之柔软,不硬不痛,它与大结胸症的心下痞硬疼痛,与胸胁水邪癖积的心下痞硬满引胁下痛都不相同,不难鉴别。
再则关上脉浮,这是因为心下有邪热壅聚成痞,心下即胃脘部,就寸关尺来说,相当于关部,邪热既壅聚于心下,所以关脉相应而浮。痞因热邪壅滞所引起,所以用清热泄痞的大黄黄连泻心汤主治。

大黄黄连泻心汤方
大黄二两、黄连一两。
右二味,以麻沸汤①二升渍之,须臾,绞去滓,分温再服。
臣亿等看详大黄黄连泻心汤,诸本皆二味,又后附子泻心汤,用大黄黄连黄芩附子,恐是前方中亦有黄芩,后但加附子也,故后云附子泻心汤,本云加附子也。

【注释】
①麻沸汤:沸水。汪苓友曰:“麻沸汤者,熟汤也,汤将熟时,其面沸泡如麻,以故云麻。”

【原文】
心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

【译文】
胃脘部痞满,而又畏寒汗出的,主治用附子泻心汤。

【评析】
本条讲热痞兼阳虚的治法与主方。
本条亦是热邪壅聚之痞,但多了恶寒汗出的表阳不足症候,因而治用附子泻心汤,一方面以三黄清热泄痞,一方面以附子温经护阳。

附子泻心汤方
大黄二两、黄连一两、黄芩一两、附子一枚(炮,去皮,破,别煮取汁)。
右四味,切三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。

【原文】
本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。一方云:忍之一日乃愈。

【译文】
本来因为误下,形成胃脘部痞满,给予泻心汤治疗,痞满却不能消除,且见口干燥、心烦、小便不通畅,这是水饮内蓄所致,主治用五苓散。

【评析】
本条讲水气停蓄致痞的辨治。

【原文】
伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭①,胁下有水汽,腹中雷鸣②下利者,生姜泻心汤主之。

【注释】
①干噫食臭:“噫”同“嗳”,嗳气带有食臭味。
②腹中雷鸣:形容肠间响声如雷。

【译文】
外感病,汗出表解之后,因胃中不和,而致胃脘部痞硬,嗳气有食臭味,胁下有水汽,肠中鸣响如雷而下利的,用生姜泻心汤主治。

【评析】
本条讲胃中水食不化而致痞利的辨治。
本条首先提出“伤寒,汗出解之后”,接着叙述“胃中不和,心下痞硬”,可见痞症并非都因误下所致,也可见于外感热病发热等表症已解之后。主要由于胃虚气滞,纳运失常,水谷停留,湿热壅聚,所以在心下痞硬的同时,还有消化不良的干噫食臭,水汽不化而流走肠间的肠鸣下利。所谓“胁下有水汽”,实际是肠中有水汽,因为升降结肠的部位正当两肋的下方。正由于这种痞症兼有水食不化,所以用生姜泻心汤苦泄辛开兼和胃散水。

生姜泻心汤方
生姜四两(切)、甘草三两(炙)、人参三两、干姜一两、黄芩三两、半夏半升(洗)、黄连一两、大枣十二枚(擘)。
右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。附子泻心汤,本云加附子,半夏泻心汤,甘草泻心汤,同体别名耳。生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤去桂枝术加黄连。并泻肝法。

【原文】
伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化①,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆②,故使硬也,甘草泻心汤主之。
【注释】
①谷不化:食物不消化。
②客气上逆:不是人体正气,是胃虚而滞的病气上逆。

【译文】
太阳伤寒或中风症,医生本应发汗解表,反而用攻下法,损伤脾胃,导致病人一日腹泻数十次,泻下不消化食物,肠鸣厉害,胃脘部痞满硬结,干呕,心中烦躁不安,医生见胃部痞硬,认为是邪热内结,病邪未尽,又行攻下,致痞胀更甚。这种情况并非邪热内结,而是中气虚弱,浊气上逆,气结心下,故胃脘部痞硬,主治用甘草泻心汤。

【评析】
本条伤寒中风并举,是指或伤寒或中风,不是伤寒又中风,也不是伤寒之后再中风,意在不论伤寒还是中风,皆不可用下法,不应下而用下法,故曰医反下之。误下不仅表邪内陷,而中焦脾胃之气必然损伤,于是水谷不能消化,阴阳升降失常,脾气不升则腹中雷鸣而下利日数十行,胃气上逆则心下痞硬而满,中虚邪扰,更干呕心烦而不得安。医者误认心下痞硬,干呕心烦等症,为实邪未尽,而又用攻下方法,心下痞硬因而更甚,这乃是胃气愈伤而气愈上逆之故,所以进一步指出“此非结热,但以胃中虚,客气上逆故也”。所谓“客气”,是指因虚而滞的病气,气愈虚则上逆愈甚,不可误认为单纯的结热,这一分析,对虚实疑似辨证,极有指导意义。吴又可总结临床经验,“下后痞即减者为实,下后痞反甚者为虚”,可做本条理论的佐证。既然中虚气逆更甚,自非半夏泻心汤所能胜任,也不是生姜泻心汤所能主治,而最适宜长于益气缓急的甘草泻心汤。

甘草泻心汤方
甘草四两(炙)、黄芩三两、干姜三两、半夏半升(洗)、大枣十二枚(擘)、黄连一两。
右六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
臣亿等谨按,上生姜泻心汤法,本云理中人参黄芩汤,今详泻心以疗痞,痞气因发阴而生,是半夏生姜甘草泻心三方,皆本于理中也。其方必各有人参,今甘草泻心中无者,脱落之也。又按,《千金方》并《外台秘要》治伤寒食,用此方,皆有人参,知脱落无疑。

【原文】
伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止。医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦①,此利在下焦②,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。

【注释】
①理中焦:调理中焦脾胃。
②下焦:病在下部。

【译文】
伤寒表症,泻下的汤药服后,导致腹泻不止,胃脘部痞胀硬结。医生用泻心汤治疗,又用其他药攻下,导致腹泻不止,医生又以理中汤投之,致腹泻更甚。究其原因,是因为理中汤是治疗中焦虚寒腹泻症之剂,而此种下利责在下焦不固,主治应当用赤石脂禹余粮汤。若用赤石脂禹余粮汤仍然腹泻不止的,则恐怕属水湿内盛之腹泻,治疗应当用分利小便法。

【评析】
本条讲讨论各种痞利的不同治法。

赤石脂禹余粮汤方
赤石脂一斤(碎)、禹余粮一斤(碎)。
右二味,以水六升,煮取两升,去滓,分温三服。

【原文】
伤寒,吐下后发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿①。

【注释】
①痿(wěi):症候名称,主要症状是两足软弱无力不能行动。

【译文】
太阳伤寒症,误用吐下发汗,导致心烦不安,脉象十分微弱,病情迁延八九天,更见胃脘部痞结胀硬,胁下疼痛,气上冲咽喉,眩晕昏冒,全身经脉跳动,时间久了,痿症则会形成。

【评析】
本条讲阳虚阴逆,虚烦脘痞的变症与转归。
汗吐下都是治疗伤寒的大法,用之得当,自能达到邪去正安的目的,但是,用之不当,则不管哪一种方法,都能损伤正气而致病情恶化。本条的伤寒是指表症,治当发汗,使邪从表解,但医者误用吐法,致伤其胃气,又误用下法,再伤其脾气,脾胃为中土之脏,此时中气受伤而大虚,从救误的角度来看,不论表症存在与否,都必须亟亟固其中气,绝没有再行发汗的道理,可是医者又用汗法,这是误上加误,以致阳气更伤,因而发生虚烦,脉象甚微,即阳气大虚的标志。病经八九日,阳气之虚更甚,阳虚不运则津液结而为饮,饮邪上逆,于是心下痞硬而胁下痛;饮逆而清阳不升,则气上冲咽喉,眩冒;同时经脉得不到阳气的温养,加上饮邪的侵凌,则经脉动惕。久延不愈,则进而肢体痿废。
本条的虚烦与栀子豉汤症的虚烦有别,彼症是因热郁胸膈,有热象而无虚象,脉必数而有力,本症是因中阳大虚,所以脉象甚微。本条症候颇与苓桂术甘汤症近似,病机上阳虚饮逆也颇相近,只是彼症的症情较轻,本症的症情较重,所以彼症脉沉紧,本症脉甚微。

【原文】
伤寒,发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。

【译文】
伤寒病,经过发汗,或者涌吐或者攻下等法治疗,外邪已解之后,唯有心下痞硬、噫气不减的,用旋覆代赭汤主治。

【评析】
本条讲伤寒解后,胃虚饮逆的症治。
伤寒表症,治用汗法,可使邪从表解。假使邪在胸膈,治用吐法,可使邪从上解,假使邪结肠府,治用下法,可使邪从下解。正确运用这些方法,固然能达到驱邪的目的,但在攻病过程中,正气也不免受到损伤,本条所述即经过发汗或吐或下等治法,大邪已解之后,因胃气虚弱,浊气不降,饮邪上逆而发生的症候,主要是心下痞硬,噫气不除,没有热象,所以不用诸泻心剂,而用旋覆代赭汤以补中涤饮降逆。

旋覆代赭汤方
旋覆花三两、人参二两、生姜五两、代赭石一两、甘草三两(炙)、半夏半升(洗)、大枣十二枚(擘)。
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

【原文】
下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【译文】
表症攻下后,不能再用桂枝汤外邪内入,热邪壅肺,出现汗出、气喘;表热症已除的,可治疗用麻黄杏仁甘草石膏汤。

【评析】
本条讲下后肺热喘汗的治法与治禁。
以攻下法治表症,必致表邪内陷,化热迫肺,肺气闭郁不得宣通则气喘,肺合皮毛,郁热蒸迫津液外泄则汗出。这种喘汗,颇易与太阳中风症相混,所以特郑重提出“不可更行桂枝汤”,以期引起重视,庶可避免误用。正由于热邪内陷,所以肌表反而没有大热,切不可误认为寒症,必须清宣肺热,宜用麻黄杏仁甘草石膏汤。

【原文】
太阳病,外证未除,而数下①之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

【注释】
①数下:“数”读音如“朔”,即屡用攻下的意思。

【译文】
太阳病,在外的表症还未解除,却屡用攻下,于是就发生挟表热而下利的症状;如果下利继续不断,胃脘部痞塞硬满,这是表症与里症并见,用桂枝人参汤主治。

【评析】
本条讲挟表热而下利的症治。
太阳病,屡用攻下之后,里气大伤,因而下利不止,心下痞硬,因表症还在,故名为协热下利,即挟表热而下利,与现代所称“协热利”性质属热的含义是不同的。此时病势的重心是里虚寒,故以理中汤治脘痞下利,仅用桂枝一味以通阳和表。

桂枝人参汤方
桂枝四两(别切)、甘草四两(炙)、白术三两、人参三两、干姜三两。
右五味,以水九升,先煎四味,取五升,内桂,更煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。

【原文】
伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞①,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

【注释】
①攻痞:此处的“攻”字,含有治疗的意思。攻痞,即治疗痞症。

【译文】
伤寒表症,用泻药攻下后,再发其汗,导致心下痞塞,若出现发热畏寒等见症的,是表症仍未解除,不能先泄热消痞,而应先解表,表症解除以后才能泄热消痞。桂枝汤适宜解表,而大黄黄连泻心汤适宜泄热消痞。

【评析】
本条讲邪热内结成痞,而表尚未解,应遵循先表后里的治则。
表里症同具的治疗原则是,里实的,先治表邪,表解后再治其里,本条热痞属于里实,所以也不可攻痞,而当先解其表。所谓先用桂枝汤解表,后用大黄黄连泻心汤治痞,不过是举例而言,究应使用何方,还应随病情而定,不必拘泥。

【原文】
伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

【译文】
伤寒发热,汗出而热不退,胃脘部痞硬,上则呕吐,下则腹泻的,用大柴胡汤主治。

【评析】
本条讲少阳阳明热郁气滞,升降失常的症治。
伤寒,只说发热,未提恶寒,是邪已内传化热,所以虽有汗出而热不解,这时应当进一步探测其病理原因,以进行处治。如为蒸蒸发热,或为潮热,或兼有腹大满、绕脐痛等症,则属于阳明燥实症,可以选用三承气汤。本症发热兼见呕吐腹泻,而且心中痞硬,则知不是肠有燥结,而是胆胃气滞,升降之机失常,所以上为呕吐,下为腹泻。呕而发热,是小柴胡汤主症,今不但呕而发热,并且心中痞硬,是胆胃之气壅滞较甚,症属少阳兼阳明里实,所以不用小柴胡汤,而用大柴胡汤和解少阳,通泄里实。然而本症发热痞利诸症,颇与桂枝人参汤症相似,而性质却有冰炭之异;本症属实属热,彼症属虚属寒,绝对不能混同,必须深刻理解。

【原文】
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽,不得息者,此为胸有寒①也。当吐之,宜瓜蒂散。

【注释】
①胸有寒:这里的“寒”字作“邪”字解,即胸中有邪气阻滞的意思。凡痰涎宿食等,都属于邪的范围。

【译文】
病的表现像桂枝症,但头不痛,项部不拘急,寸部脉微浮,胸脘痞胀硬结,气上冲咽喉,呼吸不畅,这是痰实之邪停滞胸中,应当采用吐法,可用瓜蒂散。

【评析】
本条讲痰食阻滞胸膈的症治。
痰、食等阻滞于胸膈,也能影响营卫正常功能而出现发热恶风自汗等颇似桂枝症的症状,临床容易误诊,本条即为此而提出讨论,以期引起注意,从而提高辨证水平。同时与以上各种痞症联系,也寓有鉴别意义。感受风寒之邪而致的桂枝症,当有头痛,项强,本症却头不痛,项不强,可见不是桂枝症。脉不是浮缓、浮弱,而是寸脉微浮,可见亦非表脉,而是病位在上焦的缘故,由于痰涎或宿食等壅塞膈上,阻碍气机,所以胸中痞硬,邪既阻塞于上,正气必驱邪向上,于是伴有气上冲喉咽而不得息。“在上者,因而越之”,所以治当用瓜蒂散涌吐膈间有形之邪。

瓜蒂散方
瓜蒂一分(熬黄)、赤小豆一分。
右二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香豉一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。

【原文】
病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋①者,此名脏结,死。

【注释】
①入阴筋:yīn茎缩入。

【译文】
病人胁下宿有痞块,连及脐旁,疼痛牵引少腹,甚至痛彻yīn茎,即脏结,为死候。

【评析】
本条讲宿疾所致的脏结,预后不良。
本条首先指出胁下素有痞,连在脐旁,表明这是宿疾,不同于外感新病,不但病程久,而且范围大。病久则元气必然虚弱,正虚不能制邪,则邪愈甚,邪结既久,则脉络愈滞,进而发生疼痛,牵引少腹部,甚至yīn茎缩入,此时阴寒至极,阳气竭绝,已经无法救治,所以断为死候。

【原文】
伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

【译文】
伤寒,或用吐法或用下法后,经过七八日病未解除,蕴热于里,表里都热,时时感觉恶风,大渴,舌苔干燥而心烦不安,想喝大量的水,用白虎加人参汤主治。

【评析】
本条讲阳明燥热伤津疑表似寒的辨治。
伤寒经过吐、下等法治疗以后,七八日病仍未解,是因治法不当,反而津伤化燥,形成阳明燥热症。所谓热结在里,是指里热炽盛;热邪充斥内外,所以说表里俱热。正由于里热盛而津气大伤,所以大渴欲饮水数升,舌苔干燥而烦,更是热盛伤津的确据。至于时时恶风,是因热极汗多,肌腠疏松的缘故。有些注家认为是表邪未尽,或表阳不足,都是不确切的。不但阳明热盛,而且津气耗伤严重,所以非清热保津的白虎汤所能胜任,而宜清热生津的白虎加人参汤。

白虎加人参汤方
知母六两、石膏一斤(碎)、甘草二两(炙)、人参二两、粳米六合。
右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。此方立夏后、立秋前乃可服,立秋后不可服,正月二月三月尚凛冷,亦不可与服之,与之则呕利而腹痛。诸亡血虚家,亦不可与,得之则腹痛利者,但可温之,当愈。

【原文】
伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

【译文】
外感病,表无大热而里热炽盛,出现口干燥而渴,心中烦躁不安,背部微感畏冷的,主治用白虎加人参汤。

【评析】
本条讲燥热伤津,阳郁假寒的症治。

【原文】
伤寒,脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

【译文】
伤寒病,脉象浮,发热无汗,是表症未解,不可用白虎汤。如果口渴要喝水,表症已罢,可用白虎加人参汤主治。

【评析】
本条讲表症未解,禁用白虎汤。
本条分两段:自“伤寒,脉浮”至“不可与白虎汤”为一段,主要说明使用白虎汤的禁忌。因为白虎汤是清热的重剂,只适用于阳明里热炽盛之症,若太阳表邪未解而误用之,反会损伤阳气,导致阴寒内盛等病变。今脉象浮而不大,发热无汗,乃是表症未解,即使渴欲饮水,也不可用白虎汤,这在临床上是必须注意的。“渴欲饮水”至结尾为另一段,提出用白虎加人参汤,必须没有表症。从白虎加人参汤的组方意义来看,较白虎汤仅多人参一味,不但清热,而且补益气阴,只提“渴欲饮水”没有交代饮量的多少。

【原文】
太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

【译文】
太阳病未解,又并发少阳病,有胃脘部痞结胀硬,颈项拘急不舒,头晕目眩等症出现的,应当针刺大椎、肺腧、肝腧诸穴,而攻下的方法千万不可用。

【评析】
本条讲太阳少阳并病的症治,宜用刺法,禁用下法。
本条所举的症候与前大致相同,所以都采用针刺大椎、肺腧、肝腧的方法。所不同的,是彼条指出禁汗,并交代了误汗的变症和刺期门的救误法;本条仅指出禁下,却未说明误下后的病情变化。然而能将两条内容合起来看,自不难获得较全面的认识。本症虽然是太阳之表未罢,但毕竟邪已内传,所以禁用汗法;但邪虽内传,却未至阳明燥实的地步,所以又禁用下法。最好的治法是针刺大椎、肺腧以解太阳之邪,针刺肝腧以泄少阳之邪,庶太少两阳之邪都得外解而不再内传。

【原文】
太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

【译文】
太阳与少阳同时有病,自动下利的,用黄芩汤;如兼见呕吐的,用黄芩加半夏生姜汤主治。

【评析】
本条讲太少合病下利或呕的治法。
本条虽是太少合病,而病势偏重于少阳,自下利,为少阳半里之热犯及肠胃所致,所以治宜黄芩汤清解少阳,遏其内传之势,庶少阳热除而太阳之邪亦解;若兼见呕逆,再加半夏生姜降逆和胃。本论合病下利共有三条而治各不同;一为太阳与阳明合病,病势重心在表,下利乃风寒表邪所致,所以用葛根汤解表为主。

黄芩汤方
黄芩三两、芍药二两、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)。
右四味,以水一斗煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

【原文】
伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

【译文】
外感病,胸脘部有热,腹中有寒,腹中疼痛,想呕吐的,主治用黄连汤。

【评析】
本条讲胃热肠寒的症治。
胸中、胃中都是指的部位概念,所谓胸中,实际是指胃;胃中实际是指肠。胃中有热而气逆,所以欲呕;肠中有寒邪而气滞,所以腹中痛。之所以胃热肠寒,主要因阴阳升降失其常度,阳在上不能下交于阴,则下寒者自寒,阴在下不能上交于阳,则上热者自热。症情既寒热夹杂,所以治疗也寒热并用。
本证与三泻心症都是寒热夹杂,但病机却有不同,三泻心症为中虚热结致痞,其寒由手中阳不足,所以肠鸣自利;本证为胃热气逆于上,肠寒凝滞于下,所以欲呕腹痛。

黄连汤方
黄连三两、甘草三两(炙)、干姜三两、桂枝三两(去皮)、人参二两、半夏半升(洗)、大枣十二枚(擘)。
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三,夜二。疑非仲景方。

【原文】
伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,一云脐下心下硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

【译文】
外感病八九天后,风湿相互搏结,出现身体疼痛剧烈,不能自行转侧,不作呕,口不渴,脉象浮虚而涩症状的,主治用桂枝附子汤,若病人大便硬结、小便通畅的,主治则用去桂加白术汤。

【评析】
本条讲风湿体痛的症治。

桂枝附子汤方
桂枝四两(去皮)、附子三枚(炮,去皮,破)、生姜三两(切)、大枣十二枚(擘)、甘草二两(炙)。
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
去桂加白术汤方
附子三枚(炮,去皮,破)、白术四两、生姜三两(切)、甘草二两(炙)、大枣十二枚(擘)。
右五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服,初一服,其人身如痹,半日许复服之,三服都尽。其人如冒状,勿怪,此以附子、术并走皮内,逐水汽未得除,故使之耳,法当加桂四两,此本一方二法,以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂,附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。

【原文】
风湿相搏,骨节烦疼,掣痛①不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

【注释】
①掣痛:疼痛有牵引拘急的感觉。

【译文】
风湿相互搏结,周身关节剧烈疼痛,牵引拘急不能屈伸,触按则疼痛更甚,汗出,短气,小便不通畅,畏风不愿减衣,或者身体轻度浮肿的,主治用甘草附子汤。

【评析】
本条讲风湿留注关节的症治。

甘草附子汤方
甘草二两(炙)、附子二枚(炮,去皮,破)、白术二两、桂枝四两(去皮)。
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解。能食汗止复烦者,将服五合。恐一升多者,宜服六七合为始。

【原文】
伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。

【译文】
外感病,脉象浮滑的,这是表有热,里也有热,主治用白虎汤。

【评析】
本条讲白虎汤症的脉象与病机。
白虎汤症应是里热为主,热势蒸达于外,可至表里俱热,有热而无结,脉象可见到浮滑。这本来是很易理解的问题,只因为原文“里有寒”字句,以致发生长期争议,有些注家就“寒”字大做文章,实际于事无补,我们认为不必拘泥妄定。至于《玉函经》作“白通汤”,从表热里寒来说,似亦有理,但里阳虚的脉象绝不会浮滑,可知也是讹误。

白虎汤方
知母六两、石膏一斤(碎)、甘草二两(炙)、粳米六合。
右四味,以水一斗,煮米熟,汤咸,去滓,温服一升,日三服。
臣亿等谨按前篇云热结在里,表里俱热者,白虎汤主之。又云其表不解,不可与白虎汤。此云脉浮滑,表有热,里有寒者,必表里字差矣。又阳明一证云脉浮迟,表热里寒,四逆汤主之。又少阴一证云,里寒外热,通脉四逆汤主之,以此表里自差明矣,《千金翼方》云白通汤非也。

【原文】
伤寒,脉结代①,心动悸②,炙甘草汤主之。

【注释】
①脉结代:结脉和代脉并称,张景岳说:“脉来忽止,止而复起,总谓之结。”代者,更代之意,于平脉中忽见软弱,或乍疏乍数,或断而复起,均名为代。
②心动悸:心脏跳动得很厉害。

【译文】
外感病,脉象结代,心中悸动不宁的,主治用炙甘草汤。

【评析】
本条讲伤寒兼见心虚脉症的治法。
一般说来,结脉轻而代脉重,所以结为病脉,代为危候。脉见结代,症见心脏动悸,这是心血虚而真气不续的征兆,此时虽有伤寒表症,也不可发汗解表,而应当急救其里,用补血益气通阳复脉的炙甘草汤。否则,后果是不堪设想的。
当然,结脉并不都主虚症,也有因邪气阻隔,如痰食阻滞,淤血凝结,致气血流行不畅而产生,又须驱邪为治,邪去则脉自复。此外也有禀赋异常,虽然是结脉而体健无病,不可误作病脉。这就要求医者必须综合整个情况,作具体分析。

炙甘草汤方
甘草四两(炙)、生姜三两(切)、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两(去皮)、阿胶二两、麦门冬半升(去心)、麻仁半升、大枣三十枚(擘)。
右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。

【原文】
脉按之来缓,时而一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。

【译文】
脉象按之见缓,时而一止而又继续跳动的,即结脉。又有脉象跳动中一止,能够自还,脉搏停止间歇时间短,复跳的脉稍快的,名“结”,属于阴脉。脉象跳动中一止,不能自还,良久方再搏动的,名“代”,属于阴脉。有这种脉象出现的,大多不易治疗。

【评析】
本条讲说明结脉与代脉的异同。
 

 
分享到:
日本绝代艳后孝谦天皇专门找和尚偷情
牡丹花仙9
美女西施
清朝留美学子舞会上受西洋美女青睐
吕太后的丑行
揭元朝第一嫖客笔下的西厢记性爱狂欢
王亶望
武则天
用户评论
    请您评论
栏目推荐
浏览排行
随机推荐
小说推荐
  • 贝姨
  • 傲慢与偏见
  • 基督山伯爵
  • 局外人
  • 十日谈
  • 亲爱的安德烈
  • 城南旧事
  • 封神天子
  • 苏菲的世界
  • 穆斯林的葬礼
  • 四世同堂
  • 不抱怨的世界
  • 正能量
  • 写给女人幸福一生的忠告
  • 成功没有偶然
  • 哈佛家训
最新故事关键词